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關(guān)于印發(fā)《平陽(yáng)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病按人頭付費(fèi)工作方案》的通知 各有關(guān)單位： 現(xiàn)將《平陽(yáng)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病按人頭付費(fèi)工作方案》印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
平陽(yáng)縣醫(yī)療保障局 平陽(yáng)縣財(cái)政局
平陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局 2024年7月24日 平陽(yáng)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病按人頭付費(fèi)工作方案
為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)共體）建設(shè),，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）,、《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號(hào)）、溫州市醫(yī)保局等4部門(mén)《關(guān)于印發(fā)溫州市推行多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革工作方案的通知》（溫醫(yī)保發(fā)〔2019〕3號(hào)）,、《中共平陽(yáng)縣委和平陽(yáng)縣人民政府關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（平委發(fā)〔2018〕66號(hào)）,、《中國(guó)-蓋茨基金農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目（二期）平陽(yáng)縣重點(diǎn)疾病人群健康管理實(shí)施方案》（平政辦〔2024〕37號(hào)）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際,，制定本方案,。 一、總體目標(biāo) 完善多元復(fù)合型醫(yī)保支付制度,，建立高血壓糖尿病按人頭總額預(yù)付制度,，促進(jìn)服務(wù)體系上下協(xié)同與醫(yī)防融合服務(wù)供給，逐步減輕重點(diǎn)疾病高危人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，減少因病致貧和返貧的發(fā)生,，從而最終實(shí)現(xiàn)提升居民健康水平的項(xiàng)目目標(biāo)。 二,、實(shí)施范圍 實(shí)施對(duì)象為平陽(yáng)縣人民醫(yī)院醫(yī)共體,、平陽(yáng)縣中醫(yī)院醫(yī)共體、平陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院醫(yī)共體,?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保費(fèi)用）包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“高血壓糖尿病”參保人員（離休、殘軍等由財(cái)政單獨(dú)安排資金的人員及異地安置人員除外）在所有機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的所有疾病費(fèi)用,，包括普通門(mén)診,、特殊病種以及住院費(fèi)用等類(lèi)型費(fèi)用。 三,、人頭總額預(yù)算 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按照“總額預(yù)算管理,、結(jié)余留用,、超支合理分擔(dān)”原則，首年以前三年（可擴(kuò)大）數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，后續(xù)年度以各醫(yī)共體醫(yī)?；鹗罩Q算結(jié)果（含結(jié)余留用部分,不含超支分擔(dān)及臨時(shí)追加的預(yù)算部分）為基礎(chǔ)，綜合考慮當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)測(cè)籌資額,、當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)率（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基金支出增長(zhǎng)率）,、醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況確定當(dāng)年醫(yī)保資金包干總額（以下簡(jiǎn)稱(chēng)年度預(yù)算總額）。當(dāng)年基金支出增長(zhǎng)率根據(jù)縣域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用剛性需求,、GDP發(fā)展水平和省物價(jià)水平等綜合因素,，經(jīng)部門(mén)聯(lián)席會(huì)議研究確定，原則上不超過(guò)10%,。城鄉(xiāng)醫(yī)保年度總額預(yù)算按照上級(jí)文件精神向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜,，傾斜幅度視基金運(yùn)行情況以及基層兩慢病相關(guān)工作情況由部門(mén)聯(lián)席會(huì)議確定。 當(dāng)年年度預(yù)算總額=(上年度醫(yī)共體醫(yī)保決算基金總額+上年度醫(yī)共體縣域外異地就醫(yī)基金支出總額(異地安置除外)×(1+年增長(zhǎng)率) 年度預(yù)算總額一經(jīng)確定原則上不予調(diào)整,，進(jìn)行醫(yī)?；鹉甓葲Q算和清算時(shí)，對(duì)于確因政策變動(dòng),、疾病爆發(fā)等客觀(guān)因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的,，醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算總額應(yīng)給予合理調(diào)整。具體調(diào)整額度由縣醫(yī)療保障局提出調(diào)整方案,，經(jīng)部門(mén)聯(lián)席會(huì)議研究確定,。 四、分包原則 縣內(nèi)醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算,，實(shí)施總額預(yù)算下高血壓糖尿病按人頭付費(fèi)方式,。各醫(yī)共體參保人頭包干確定原則：國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高血壓糖尿病管理對(duì)象根據(jù)納管屬地劃分，未納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理對(duì)象城鄉(xiāng)居民參保人員按參保地劃分,，城鎮(zhèn)職工參保人員按參保單位或戶(hù)籍劃分,，劃分口徑可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。 五,、清算與結(jié)算 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各醫(yī)共體采用按月預(yù)撥,、年末清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)?；?/span>,。在醫(yī)保年度結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)共體上年度醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行年度總結(jié)算,，結(jié)算時(shí)根據(jù)醫(yī)共體實(shí)際基金使用額,、年度預(yù)算總額和考核情況給予留用和分擔(dān)。劃分給醫(yī)共體的參保人員年度內(nèi)實(shí)際就醫(yī)大部分在其他醫(yī)共體內(nèi)的,，由衛(wèi)健部門(mén)提出劃分調(diào)整方案,，通過(guò)部門(mén)聯(lián)席會(huì)研究確定,。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用分別核算,。 結(jié)余留用：當(dāng)年度基金使用總額未超過(guò)年度預(yù)算總額時(shí),，按結(jié)余部分50%比例留用，該留用比例基礎(chǔ)上,，根據(jù)考核指標(biāo)完成情況給予調(diào)整,，結(jié)余留用最低比例為0，最高比例為100%,。超支分擔(dān)：當(dāng)年度基金使用總額超過(guò)年度預(yù)算總額時(shí),，按超支部分的50%比例進(jìn)行分擔(dān)，該風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)比例基礎(chǔ)上,，根據(jù)考核指標(biāo)完成情況給予調(diào)整,，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)最低比例為0%，最高比例為100%,。 六,、考核評(píng)價(jià) 建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制，本著“以人為本”的理念,，以提高重點(diǎn)人群健康水平為中心,，以提高重點(diǎn)人群滿(mǎn)意度為核心，圍繞實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)質(zhì),、醫(yī)?；?/span>和公共衛(wèi)生資金使用效率最大化，建立完善與按人頭總額付費(fèi)相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系,，規(guī)范量化考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),。考核結(jié)果與年終決算掛鉤,，達(dá)不到年度考核指標(biāo)的適當(dāng)扣減當(dāng)年醫(yī)?；?/span>結(jié)余留用額度甚至醫(yī)保基金支付額度,，并作為確定下年度醫(yī)?？傤~付費(fèi)指標(biāo)的重要依據(jù)，防止醫(yī)共體出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足,、服務(wù)質(zhì)量下降等問(wèn)題,。考核指標(biāo)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo),、反映合理住院情況指標(biāo),、醫(yī)保基金縣域內(nèi)外和醫(yī)共體內(nèi)占比情況,、醫(yī)共體內(nèi)高血壓糖尿病人群健康管理服務(wù)效果指標(biāo),、醫(yī)療服務(wù)下沉基層情況指標(biāo),、醫(yī)保基金規(guī)范使用情況等,，具體考核辦法另行制定,。 七、保障措施 （一）加強(qiáng)部門(mén)配合,。建立縣醫(yī)保局,、縣衛(wèi)健局、縣財(cái)政局等部門(mén)組成的部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度,，共同商議和解決高血壓糖尿病按人頭付費(fèi)改革推進(jìn)當(dāng)中存在的問(wèn)題,。縣醫(yī)保部門(mén)要落實(shí)醫(yī)保支付和基層價(jià)格政策,，推進(jìn)高血壓糖尿病按人頭付費(fèi)方式改革,。衛(wèi)生健康部門(mén)要完善高血壓糖尿病按人頭付費(fèi)方式改革相匹配的考核辦法，完善家庭醫(yī)生簽約制度和分級(jí)診療制度,，做好簽約服務(wù)的數(shù)據(jù)化標(biāo)準(zhǔn)化管理工作,，健全簽約服務(wù)綜合評(píng)價(jià)體系。財(cái)政部門(mén)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)總額,、調(diào)整額,、超支分擔(dān)和結(jié)余留用比例確定等工作。 （二）加強(qiáng)監(jiān)督管理,。各醫(yī)共體積極轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,，將健康管理關(guān)口前移，逐步降低參保人員發(fā)病率,，遵循因病施治,、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則,，自覺(jué)控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),，同時(shí)不得推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容,、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)和落實(shí)高血壓糖尿病服藥全額保障工作,，做好相關(guān)宣傳和引導(dǎo)工作,。縣醫(yī)保,、衛(wèi)健部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)的定期監(jiān)測(cè),，強(qiáng)化醫(yī)療行為的監(jiān)管,，及時(shí)查處違規(guī)行為,，不斷提高監(jiān)控質(zhì)量和效率,。 (三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向,，組織醫(yī)共體,、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展支付方式改革政策宣傳解讀，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與改革,，主動(dòng)做好醫(yī)保費(fèi)用控制管理,。充分運(yùn)用各類(lèi)宣傳資源，及時(shí)向廣大參保群眾宣傳改革政策,，主動(dòng)宣傳醫(yī)保改革的背景,、進(jìn)展和成效，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,，為門(mén)診按人頭付費(fèi)改革營(yíng)造良好的社會(huì)輿論環(huán)境,。 本方案從發(fā)文之日起施行，2024年度納入本方案結(jié)算范圍,。
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